Ipotiroidismo Subclinico ed Alopecia

Negli ipotiroidismi cronici le strutture che per prime vengono compromesse sono la cute e gli annessi cutanei.
Nell’ipotiroidismo la cute è pallida e secca; le unghie sono fragili e sottili; i capelli, anch’essi fragili, secchi e sottili, si diradano cadendo in telogen (effluvio cronico in telogen da ipotiroidismo), senza determinare mai una vera calvizie. Caratteristica è la perdita dei peli delle sopracciglia (limitata alla metà temporale) e la rarefazione dei peli ascellari e pubici.
Per il medico pratico questi segni sono indice di una possibile ed importante alterazione degli ormoni tiroidei.
Per quanto riguarda l’alopecia nei soggetti affetti da ipotiroidismo, questa ha un decorso molto lento e graduale e colpisce diffusamente tutto il cuoio capelluto sotto forma di “effluvio cronico”.
Al tricogramma si osserva un aumentato numero di bulbi distrofici e/o in telogen, il che significa che la crescita attiva dell’anagen è rallentata o addirittura si arresta, così un numero sempre maggiore di capelli passa alla fase catagen e quindi alla fase di caduta (telogen) in un tempo più breve del normale. Questa situazione definisce il telogen effluvio cronico.
Clinicamente i capelli appaiono ruvidi, secchi e fragili; tale aspetto probabilmente è dovuto anche ad una alterata secrezione sebacea. L’ipotiroidismo subclinico è uno stato asintomatico in cui l’iperstimolazione tireotropinica, secondaria a riduzione dei livelli circolanti di ormoni tiroidei, garantisce un apparente eutiroidismo, determinando spesso iperplasia della tiroide. Talvolta questi pazienti hanno come unico segno l’ipercolesterolemia. In questi soggetti sono spesso presenti anticorpi anti-Tg e/o (soprattutto) anti TPO (anti microsomi tiroidei) e può essere presente il gozzo più o meno pronunziato. I livelli di TSH sono elevati in condizioni basali e/o presentano una iper-risposta allo stimolo con TRH. I livelli di ormoni tiroidei sono spesso ancora nella norma, sia pur nella fascia dei valori bassi. La prolattina è frequentemente elevata come conseguenza dei valori alti di TRH.
L’effluvio avviene perché la tiroxina, per la sua azione sui fattori di crescita della famiglia dell’EGF, svolge un ruolo essenziale nelle prime fasi di crescita del capello (anagen 1 – 2).
Inoltre nell’ipotiroidismo sub clinico l’assorbimento intestinale di metalli come ferro, zinco, magnesio, rame, calcio e di vitamine come la B12 ed i folati è rallentato, con conseguente anemia sideropenica e talvolta con caratteri di macrocitosi (anemia pseudo perniciosiforme).
L’iperproduzione di prolattina stimola la surrene alla produzione di androgeni convertibili in testosterone.
Se poi c’è carenza di tiroxina anche la globulina legante il testosterone nel sangue SBHG, prodotta dal fegato sotto stimolo tiroideo, diminuisce e diminuisce anche l’affinità che tale proteina ha per il testosterone, il che, in teoria, equivale a dire che una maggiore quantità di ormone si ritrova libero nel sangue con la possibilità di trasformarsi in diidrotestosterone; questo rappresenta la causa dell’ipertricosi e della perdita androgenetica dei capelli che può manifestarsi se c’è l’ereditarietà. Questo meccanismo fisiopatologico è comunque meno importante perché in condizioni fisiologiche ed in un soggetto sano, la capacità di legame della SHBG è tale da essere sempre lontana dalla saturazione. Inoltre la sua affinità per il testosterone è talmente elevata che lega circa il 99% dell’ormone ed aumentarla o diminuirla di poco non modifica di fatto la disponibilità della frazione libera.
La frazione libera del testosterone è, in soggetti sani, sempre funzione il suo valore totale (1%), non hanno quindi alcuna logica gli esami di valutazione del testostrone libero e della SHBG. Diversa può essere la situazione in pazienti diprotidemici. Un dosaggio della testosteronemia, se le proteine totali sono nella norma e se il protodogramma non presenta alterazioni, di fatto ci da anche il valore della frazione libera dell’androgeno.
Si può porre diagnosi di ipotiroidismo dosando l’ormone stimolante la tiroide (TSH) e gli ormoni tiroidei, in particolare la tiroxina (T4). Un ipotiroidismo primitivo è caratterizzato da alti valori plasmatici di TSH e bassi o normali di T4. I valori plasmatici normali di T4 sono compresi fra 5 e 12 mg/dl o 65 – 155 nanomoli/L; i valori normali di T3 sono compresi fra 115 e 190 ng/dl o 3,54 – 10,16 picomoli/L; i valori normali dell’indice di tiroxina libera (FTI) oscillano fra 3 e 9; i valori normali di TSH sono compresi fra 0,5 e 4 mU/L.
Per questo motivo, ogni qualvolta osserviamo pazienti, specie di sesso femminile, affetti da alopecia a tipo androgenetico o da ipotrichia diffusa a tipo telogen effluvio cronico, richiediamo di routine fra i vari esami anche il dosaggio degli ormoni tiroidei, il TSH e la colesterolemia.
Laddove non si evidenzino alterazioni della quota degli ormoni tiroidei, in presenza di ipercolesterolemia e TSH ai valori alti del range di normalità, aggiungiamo, in seconda istanza, un test di stimolazione al TRH per evidenziare un eventuale ipotiroidismo subclinico.

Nella nostra pratica professionale abbiamo potuto riscontrare che solo alcune pazienti mostravano un ipotiroidismo conclamato mentre la maggioranza era affetta da ipotiroidismo subclinico.
Tutte queste si erano rivolte a noi per un diradamento diffuso dei capelli, inoltre nei casi in cui questo era piuttosto evidente si riscontrava anche l’assunzione di contraccettivi estroprogestinici (con componente progestinica derivante dall’androstano: levonorgestrel, gestodene etc) o la presenza nei dosaggi ematochimici di un pattern di tipo androgenetico (DHEAS, androstenedione e testosterone ai valori alti).

Questi dati, del tutto preliminari ma in accordo con uno studio condotto da Sheffield che dimostra una forma di ipotiroidismo in circa il 10% delle 150 donne che si erano sottoposte a visita per una forma diffusa di perdita di capelli, ci consentono, soprattutto nel sesso femminile, di correlare un certo grado di ipotiroidismo anche se solo subclinico, con l’assunzione di contraccettivi dell’ultima generazione o perlomeno con un substrato di tipo androgenetico. Possiamo pertanto evidenziare che un protocollo allargato ad uno studio approfondito degli ormoni tiroidei deve essere condotto soprattutto in quei casi in cui le pazienti fanno uso di contraccettivi orali o presentano un pattern clinico tipo alopecia androgenetica. Inoltre ci sembra opportuno ribadire l’importanza del test di stimolazione al TRH quando l’ipotiroidismo non sia clinicamente manifesto.
Gli ormoni tiroidei (in particolare la levo tiroxina) sono comunque sempre indicati in quei pazienti in cui la caduta di capelli è accompagnata da ipotiroidismo manifesto o latente che è causa frequente di effluvio in telogen (“telogen effluvium” cronico).
Queste osservazioni sono state possibili grazie alla collaborazione interdisciplinare tra dermatologo ed endocrinologo che, nel trattamento della calvizie, è sempre auspicabile.

BIBLIOGRAFIA

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