Approccio ambulatoriale al paziente che perde capelli
dott Andrea Marliani
Firenze
Nota dell’Autore:
La lettura di questo capitolo di terapia tricologica, “TRICHIATRIA”, che potrei definire “un manuale di terapia”, per la sua piena comprensione necessita di buone conoscenze, già precedentemente acquisite, di tricologia.
E’ pertanto consigliabile, per poterlo bene “utilizzare” con soddisfazione propria e senza danno per il paziente, che venga affrontato solo dopo avere acquisito conoscenze sufficienti di dermatologia, di endocrinologia e fisiopatologia del capello
Il paziente che si presenta al medico per la perdita, reale o presunta, dei capelli è spesso un soggetto fragile e non raramente già psichicamente provato.
Talvolta è un paziente “disposto a tutto” ed è tragicamente vera, tipica e ricorrente la frase: “preferirei avere un cancro, così i medici si prenderebbero cura di me invece di deridermi”.
Si tratta di facili prede dei falsi “centri tricologici” dove si approfitta proprio della debolezza caratteriale e della fragilità di questi soggetti per estorcere denaro con metodi che sono perlomeno ai limiti della legalità.
Di tutto questo dovremo tenere conto di fronte al nostro paziente, con una sopportazione che spesso vorremmo indirizzare a migliore causa, misurando le parole e mai promettendo più di quello che non potremo poi mantenere, anzi promettendo di meno di quel che pensiamo di poter dare.
Dovremo anche evitare termini ancora troppo comuni, ma fonte di grave turbamento in questi soggetti, come “calvizie precoce”.
Parleremo invece, assai più propriamente, di effluvio, defluvio, ipotrichia, alopecia. Il termine calvizie lo riserveremo a quello stato di alopecia irreversibile e definitivo che comunque potrà sempre essere oggetto di cure, fosse anche solo con il consiglio di usare una parrucca ben fatta!
Non dovremo neppure meravigliarci se il “nostro” paziente deluso, dopo averci consultato, andrà a farsi “curare” da uno dei tanti “cosiddetti tricologi” che prolificano nelle nostre città e dovremo essere pronti a perdonare, magari con una “tiratina di orecchia”, quando, dopo qualche anno lo rivedremo tornare da noi pentito e con molti meno capelli.
Ricordiamo che i “falsi tricologi” ed i “falsi centri tricologici” li abbiamo creati noi con la nostra ignoranza e con la nostra riluttanza ad affrontare un capitolo della dermatologia e della medicina che, sia pur minore, abbiamo considerato per troppo tempo indegno di studio.
In presenza di una diffusa caduta di capelli il medico deve poter eseguire una corretta diagnosi basata su una dettagliata indagine anamnestica, su un accurato esame clinico, seguito da eventuali osservazioni microscopiche (se occorre anche mediante biopsia ed istologia) e da esami di laboratorio.
ESAME OBIETTIVO
Il nostro approccio, come spesso avviene in dermatologia ed a differenza di quanto si fa in medicina generale, potrà cominciare con L’esame obiettivo.
Per prima cosa, ovviamente, verificheremo se i capelli sono normali per quantità e qualità anche in relazione ad età e sesso del soggetto che stiamo esaminando.
Facilmente potremo verificare se si è in presenza di un diradamento diffuso o localizzato dei capelli (ipotrichia) e se tale diradamento è stato o meno preceduto da assottigliamento evidente dei capelli.
Dopo un parto, ad esempio, si verifica un effluvio diffuso senza che i capelli si assottiglino (telogen effluvio post parto). Durante una dieta dimagrante squilibrata, con carenze proteiche, si può assistere invece ad un assottigliamento dei capelli seguito poi da caduta di capelli in telogen con bulbi che appaiono al microscopio spesso strozzati, come a clessidra.
Test della carezza è un primo esame clinico che consisterà nel far scorrere la mano sopra il cuoio capelluto, come per accarezzare i capelli. Saranno piccole alterazioni, di per sé diagnostiche e subito evidenti, a darci un primo immediato orientamento.
Potremo così renderci conto “a vista” di quanti sono i capelli corti e sottili “miniaturizzati”, se i capelli sono particolarmente sottili, se sono sottili in toto o solo in zone particolari, se vi sono elementi fratturati etc.
Si potrà subito, grossolanamente, determinare il rapporto fra capelli corti e sottili (miniaturizzati o displasici) e capelli normali. Un eccesso di capelli miniaturizzati indica inequivocabilmente un aumento dei telogen per riduzione del tempo di anagen (defluvio in telogen).
Irregolarità di distribuzione dei capelli, ad esempio più radi sulla zona del vertice che sulla nuca ci farà inequivocabilmente porre diagnosi di ipotrichia o alopecia androgenetica.
La rarefazione della zona fronto-parietale, la così detta “stempiatura”, sarà diagnostico per una alopecia fronto-parietale maschile.
Una alopecia areata, così come una alopecia cicatriziale, saranno il più delle volte subito evidenti.
Una rarefazione dei capelli sulla nuca e sulle tempie, con risparmio del vertice orienterà verso un effluvio.
I capelli fratturati, simili a barba ispida, farà subito pensare a danni provocati da trattamenti cosmetici, a malformazioni del fusto, ad una tricotillomania, ad una tigna. Saranno cioè diagnostici di una pseudo alopecia.
Capelli assottigliati, ma non geneticamente e da sempre sottili, potranno far pensare ad uno stato carenziale.
L’esperienza del medico sarà in tricologia, come in tutta la dermatologia (branca “visiva” della medicina), spesso decisiva per una diagnosi immediata.
L’osservazione del cuoio capelluto potrà poi evidenziare la presenza di comuni disturbi dermatologici come la pitiriasi, la dermatite seborroica, la psoriasi ed anche cicatrici, atrofie, ustioni, infezioni, tumori etc.
Il pull test, verrà eseguito subito dopo. Si tratta di un semplice esame semeiologico, solo apparentemente grossolano, che si compie facendo scorrere le dita fra i capelli e tirandone dolcemente una grossa ciocca. I capelli potranno staccarsi dal follicolo in numero estremamente variabile: 1 – 15 – 20 – 100 ed oltre. Ne deriveranno immediatamente alcune fondamentali considerazioni:
1) Se con la modesta trazione si ottengono fra le dita 20-50-100 capelli, con i loro bulbi conservati, siamo quasi certamente in presenza di un effluvio.
Se la caduta dei capelli costituisce per il paziente l’unico sintomo di calvizie incipiente, paradossalmente, tanto più questa è vistosa tanto meno, corrisponde, nella maggior parte dei casi, ad un reale pericolo di calvizie. L’effluvio è, come già ben sappiamo, impressionante e comunissimo, e la sua benignità rende ragione della apparente “efficacia” di tante “cure” irrazionali.
Osservando poi i bulbi sarà facile distinguere, anche ad occhio nudo, un effluvio in telogen da un effluvio in anagen.
a) Nell’effluvio in telogen, che può essere caratterizzato dalla caduta in telogen di centinaia ed anche migliaia di capelli al giorno, si potrà osservare che i capelli caduti sono esclusivamente elementi telogen senza segni di involuzione (peli terminali che cadono a fine di un ciclo).
L’anamnesi facilmente ci farà distinguere un effluvio in telogen acuto da un effluvio in telogen cronico. L’effluvio in telogen acuto è un’onda di muta dovuta ad un evento “stressante” (generico) che colpisce anche tutti gli anagen 6°.
L’effluvio in telogen cronico (di durata superiore ai 3 mesi) sarà invece dovuto ad un evento “perturbante” ad andamento lungo o cronico, anche misconosciuto, che altera il normale ciclo del capello.
b) Se i capelli si staccano con bulbi piccoli anageni, visivamente distrofici siamo certamente di fronte ad un effluvio in anagen: quasi sempre sinonimo di alopecia areata, talvolta esito immediato di una terapia citostatica, un intossicazione acuta etc; ma l’anamnesi sarà in questi casi facilmente dirimente.
2) Se i capelli che si staccano alla trazione con i loro bulbi conservati sono in numero modesto, ma il paziente presenta una chiara ipotrichia o una alopecia, siamo quasi certamente in presenza di un defluvio: si tratterà cioè di una caduta di capelli per lo più modesta ma prognosticamente assai più grave per la progressiva ed irreversibile involuzione dell’annesso cutaneo verso il pelo vellus o della cute stessa verso uno stato cicatriziale.
a) Se ora osserveremo, fra i capelli staccati, la presenza di telogen miniaturizzati (ovvero displasici: Orfanos C.E.; ovvero animalizzati: Rebora A.; ovvero prematuri: Marliani A.) potremo porre diagnosi di defluvio in telogen di tipo maschile, sinonimo di defluvio androgenetico.
b) Se i capelli che si staccano sono anagen che portano con sé la guaina epiteliale interna, indice inequivocabile di un danno a livello del clivaggio fra le guaine, porremo diagnosi di defluvio in anagen; cioè saremo di fronte ad una alopecia cicatriziale propriamente “dermatologica”: LED, lichen, pseudo area, follicolite decalvante etc.
3) Se i capelli si staccano senza bulbi sono chiaramente capelli che si fratturano per malformazioni o parassitosi o per maltrattamenti fisici e/o chimici.
Il test della spiga è un altro esame semeiologico utile per evidenziare difetti della struttura cuticolare dei capelli, in genere dovuti ad agenti fisici o chimici (danneggiamenti) od a fatti malformativi congeniti. Consiste nel far ruotare e scorrere un capello sfregandolo tra pollice ed indice: l’estremità prossimale del capello normale si allontana dalle dita mentre quella distale (il bulbo) si avvicina per la posizione “a spiga” o “a tegolato” delle cellule della cuticola. Se le cellule cuticolari sono danneggiate o asportate questo ovviamente non avviene.
A questo punto dell’esame del paziente siamo già in grado di porre una diagnosi differenziale fondamentale di:
a) effluvio in telogen o in anagen,
b) defluvio in telogen o in anagen,
c) capelli spezzati.
Passeremo quindi alla seconda fase: l’anamnesi.
ANAMNESI
L’anamnesi richiede un’attenta valutazione della storia familiare, degli stati fisiologici e/o parafisiologici, delle abitudini alimentari, delle malattie passate o in corso, dell’uso di farmaci o cosmetici (tinture, colorazioni, lavaggi etc.).
–> Se, con l’esame obiettivo, abbiamo posto diagnosi di effluvio in telogen l’anamnesi facilmente ci farà distinguere un effluvio in telogen acuto da un effluvio in telogen cronico.
L’effluvio in telogen acuto è un’onda di muta dovuta ad un “evento” breve e violento che colpisce anche tutti gli anagen 6°.
L’effluvio in telogen cronico (di durata superiore ai 3 mesi) sarà invece dovuto ad una causa “perturbante”, ad andamento lungo o cronico, che altera il normale ciclo del capello.
Cause Comuni di “Telogen Effluvio”
1) post gravidico
2) luetico
3) malattie infettive in genere
4) da traumi psicofisici o stress generici
5) neurologico
6) da denutrizione e/o da malassorbimento intestinale
7) paraneoplastico
8) iatrogeno e/o tossico
9) distiroidismo e/o ipoparatiroidismo
10) collagenopatie autoimmuni
11) ipertermie di qualunque natura
12) altre cause?
L’evento causale dell’effluvio spesso viene riferito dal paziente stesso: una malattia, una intossicazione, uno stato di stress psichico od altro. Se invece l’anamnesi non è già di per sé completamente dirimente chiederemo al nostro paziente una serie di esami, nel tentativo di trovare la causa dell’effluvio.
Fra le cause di “telogen effluvio cronico” dobbiamo sempre sospettare la lue, un distiroidismo ed una collagenopatia sistemica con andamento clinicamente iposintomatico e che, probabilmente, è la causa più temibile e di difficile diagnosi, troppo spesso inizialmente misconosciuta.
La diagnosi di telogen effluvio acuto e/o cronico impone quindi una serie minima di esami che permettano di escludere le cause più gravi e che permettano, a diagnosi fatta, di curarle.
Esami clinici minimi di base in caso di “Telogen Effluvio”
Emocromo, sideremia, magnesiemia, zinchemia, potassiemia,
Ra Test, W.Rose, proteina C, TASLO, VES, VDRL, HAV, HBsAg, HCV, Dye test, Mono test, HIV, Esame delle feci, protidogramma, glicemia, fT4, TSH, calcemia, ricerca di autoanticorpi antinucleari (nel caso che si abbia il dubbio di una possibile collagenopatia).
Come sappiamo il telogen effluvio può interessare un numero altissimo di capelli, oltre 85 – 90% (cioè tutti gli anagen 6°) provocandone una caduta profusa che inizia dopo 12 – 15 settimane dall’evento scatenante per protrarsi per circa 3 mesi (la normale durata del telogen), successivamente la caduta di capelli si arresta spontaneamente e (naturalmente) i capelli ricrescono; si è avuta cioè un “onda di muta”.
Durante il telogen effluvio il tricogramma mostrerà che fino ed oltre l’85% dei capelli sono in fase telogen.
L’unico trattamento razionale sarà ovviamente quello di allontanare (se possibile) la causa che ha scatenato l’evento ma spesso si renderà necessario fornire al paziente “terrorizzato” una terapia di supporto (anche solo un placebo) che gli dimostrerà “l’interessamento” del medico al suo caso e farà trascorrere il tempo necessario a ché l’effluvio si risolva spontaneamente.
E’ comunque interessante notare come dopo un grave telogen effluvio superato vi sia sempre un periodo, più o meno lungo ma talvolta anche di anni, in cui cadono pochissimi capelli perché tutti gli elementi in telogen e/o che si avviavano al telogen sono caduti.
Di conseguenza il numero di anagen al tricogramma supera spesso il 95% ed il normale ciclo annuale è alterato, con grande soddisfazione del paziente “guarito”.
La terapia di supporto del telogen effluvio, sintomatica, da effettuare in attesa o nella impossibilità di una diagnosi causale è fondata sull’uso dei cortisonici topici (in lozione) o/e per via generale. Spesso anche una sola fiala di metilprednisolone da 40 mg intramuscolare da risultati sorprendenti.
Riportiamo di seguito e solo a titolo esemplificativo possibili ricette, con la terapia, per i diversi casi di effluvio e defluvio che andiamo illustrando
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dott. Andrea Marliani
medico chirurgo
Firenze
Firenze
23 settembre 1997
Sig.ra Paola Effluvi
diagnosi: telogen effluvio acuto
Idrocortisone butirrato 1%
Usare la lozione per massaggiare bene
tutta la cute della testa due – tre volte
alla settimana, lavando via non prima
di sei ore (la sera per il giorno dopo).
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dott. Andrea Marliani
medico chirurgo
Firenze
Firenze
23 settembre 1997
Sig.ra Paola Effluvioni
diagnosi: telogen effluvio cronico
Idrocortisone butirrato 1%
Usare la lozione per massaggiare bene tutta la cute
della testa due – tre volte alla settimana lavando via
non prima di sei ore (la sera per il giorno dopo).
Metilprednisolone fiale 40 mg
Una fiala intramuscolare ogni 10 giorni per sei volte
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–> Se abbiamo posto diagnosi di effluvio in anagen siamo di fronte ad una alopecia areata o all’esito immediato di una terapia citostatica o ad una intossicazione acutissima o all’esito di una terapia radiante. L’anamnesi sarà sempre dirimente.
Esami clinici minimi di base in caso di “Effluvio in Anagen”
anamnesi ed esame obiettivo
Ra Test, W.Rose, VES, anticorpi antinucleo,
dosaggio urinario dell’acido vanilmandelico 24h
(talvolta biopsia)
La terapia della alopecia areata è talvolta molto facile, talaltra molto difficile. E’ quasi sempre facile la terapia delle forme in chiazza (areate), quasi sempre difficile la terapia delle forme generalizzate, delle forme universali e delle ofiasi.
L’anamnesi è importantissima, è comune constatare che i pazienti affetti da effluvio in anagen – alopecia areata non dormono a sufficienza e spesso “costringerli” ad un sonno di 8 ore li porta a guarigione.
Prescriveremo quindi facilmente dei sedativi, degli ipnoinducenti, degli antidepressivi. Ottimi risultati sintomatici, non sempre duraturi ma non sempre aleatori, sono dati dai cortisonici, specialmente dal triamcinolone, per via topica, generale, mesoterapica.
Per via mesoterapica consigliamo una soluzione di triamcinolone 0,8 – 1 mg/ml in acqua distillata e lidocaina all’ 1%. Se la zona da trattare è molto ampia è conveniente iniettarla a “settori” non ritrattando la stessa zona prima di 30 – 45 giorni.
Il triamcinolone potrà, con le dovute precauzioni, essere somministrato anche per via orale o iniettiva ritardo.
Utili si sono dimostrate anche tutte le sostanze rubefacenti e/o eczematizzanti, e fra queste relativamente maneggevoli sono la tretinoina topica in lozione, l’acido glicolico ed i catrami. Naturalmente il paziente dovrà essere avvertito che si “cerca” un effetto aggressivo – irritante!
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dott. Andrea Marliani
medico chirurgo
Firenze
Firenze
23 settembre 1997
Sig. Celso Piazza
diagnosi: alopecia areata grave
Idrocortisone butirrato 1%
Usare la lozione per massaggiare bene tutta la cute
della testa due – tre volte alla settimana lavando
via non prima di sei ore (la sera per il giorno dopo).
Metilprednisolone fiale da 40 mg
Una fiala intramuscolare ogni 10 giorni per sei volte
Flurazepam 15 mg capsule
Una capsula alla sera prima di coricarsi
finché sono presenti disturbi quantitativi
o qualitativi del sonno.
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L’effluvio in anagen da terapia citostatica è comunemente benigno ed autorisolutivo dopo circa tre – quattro mesi, non richiede terapia specifica ma può essere consigliata una supplementazione di aminoacidi solforati (cistina e metionina) e aminoacidi ramificati (valina, leucina, isoleucina) che sembrano essere utili per abbreviare la fase del telogen.
Cistina e metionina (ed in minor misura anche gli altri aminoacidi solforati: cisteina, taurina, acido cisteico, cistationina) hanno dimostrato notevole attività antiossidante. Sono cioè in grado di neutralizzare i radicali liberi (H202, 02–, H2++) prima che possano reagire con le molecole biologiche.
Tutto questo vale, ovviamente, anche per una intossicazione acutissima; ad esempio una intossicazione da amanita falloide, da cumarinici (topicidi), da tallio.
Una prevenzione della comparsa dell’effluvio da citostatici può essere tentato con un casco apposito, costruito come un termos doppia camera e riempito di ghiaccio tritato, per raffreddare il cuoio capelluto oppure usando una cuffia, elastica – compressiva, messa prima della terapia citostatica e tenuta per tutto il tempo della vita del farmaco nel circolo ematico.
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dott. Andrea Marliani
medico chirurgo
Firenze
Firenze
23 settembre 1997
Sig. Canzio Canceri
diagnosi: effluvio in anagen da terapia citostatica
Cistina levogira 500 mg
due compresse al giorno per 3 mesi.
Complesso polivitaminico e poliminerale
due capsule al giorno per 3 mesi.
Idrocortisone butirrato 1%
Per tre almeno mesi: usare la lozione per massaggiare
bene tutta la cute della testa due – tre volte
alla settimana lavando via non prima di sei ore
(la sera per il giorno dopo).
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L’effluvio in anagen da radiazioni può essere conseguenza di trattamenti terapeutici, di incidenti sul lavoro, di “pesanti” accertamenti diagnostici e teoricamente di eventi bellici.
La prognosi, per i capelli, è funzione della dose di radiazioni assorbita dalla cute. Se la dose è modesta, inferiore a 200 – 300 rad (un rad = 0,01 Jaul x Kg), si avrà una modesta “radiodermite acuta” con alopecia sempre transitoria. L’unica terapia che può essere consigliata è una supplementazione di aminoacidi solforati e aminoacidi ramificati.
Se la dose di radiazioni assorbita è superiore a 300 – 500 rad, e la dose alopecizzante è talvolta imprevedibile, si avrà una alopecia definitiva per ialinizzazione e distruzione dell’annesso pilifero ed è anche possibile, a dosi molto alte, una “radiodermite tardiva”, che potrà manifestarsi anche dopo molti anni (10 – 20 – 30 anni).
Nella radiodermite tardiva, oltre alla scomparsa delle strutture pilosebacee, si ha una cute secca ed atrofica, con teleangectasie e discromie. Sulla radiodermite tardiva possono facilmente insorgere carcinomi baso e spinocellulari.
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dott. Andrea Marliani
medico chirurgo
Firenze
Firenze
23 settembre 1997
Sig. Folco Radiati
diagnosi: effluvio in anagen da terapia radiante
Betametasone lozione 0,05%
Usare la lozione per medicare giornalmente la cute
colpita dal processo infiammatorio.
Metilprednisolone fiale 40 mg
Una fiala intramuscolare ogni 10 giorni per sei volte
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–> Se abbiamo posto diagnosi di defluvio in telogen ci troviamo di fronte alla classica alopecia androgenetica di Hamilton, Norwood e Ludwig.
Esami clinici minimi in caso di “Defluvio in Telogen Maschile”
anamnesi ed esame obiettivo
fT4, TSH, prolattina
(tricogramma)
(esame microscopico dei capelli)
(conta tricologica)
Esami clinici minimi in caso di “Defluvio in Telogen Femminile”
anamnesi ed esame obiettivo
(tricogramma)
(esame microscopico dei capelli)
(conta tricologica)
in qualsiasi momento del ciclo:
fT4, TSH,
tutti in fase follicolinica precoce:
LH, FSH, prolattina di base e a riposo,
17 beta estradiolo, progesterone,
17 OH progesterone, DHEA-S,
Androstenedione, Testosterone,
ancora in fase luteinica:
progesterone,
Ci troviamo anche di fronte ad un paziente che probabilmente dovremo rivedere periodicamente, forse per decenni, quindi la prima cosa da fare sarà quella di stendere una “cartella clinico-anamnestica” che ci permetta di seguirlo nella evoluzione dell’inestetismo.
Se stendere una “cartella clinica tricologica” è necessario in un defluvio in telogen lo è utile anche nel defluvio in anagen, nelle forme gravi di effluvio in anagen nel effluvio in telogen ed anche in tutti i casi di caduta di capelli.
Proposta di cartella clinico – anamnestica
L’introduzione di una “Cartella Clinica Tricologica” comune per tutti i medici che si vogliono occupare di tricologia” appare ormai come necessità improcrastinabile per attenuare l’attuale imperante babele linguistica.
Già il termine “Tricologia” non esiste in nessun vocabolario medico ed è apparso per la prima volta solo nel vocabolario Zingarelli – Zanichelli del 1996.
La terminologia tricologica, poi, non solo non è comune fra colleghi ma addirittura termini uguali indicano quadri patologici o fisiologici diversi da autore ad autore. Così non solo, per molti, sembra poco chiara la differenza fra aggettivi come distrofico e displasico (termini precisi, coniati da Orfanos nel 1979) e non solo si inverte il senso di “effluvio” e “defluvio” (ben distinti, fin dal 1961, da Kligman e successivamente da altri autori, fra i quali Rebora) ma addirittura si confondono i significati di alopecia, ipotrichia e calvizie la cui definizione si trova agevolmente anche sui vecchi vocabolari di italiano.
Ecco allora come una “Cartella Tricologica comune”, più semplice e pratica possibile, ma anche esaudente in ogni suo aspetto, può diventare una base per un linguaggio comune e per una ricerca clinica comparabile fra operatore e operatore.
Vediamola:
Nella prima pagina pochi dati relativi al paziente, poi l’anamnesi familiare per calvizie che si imposta su un albero genealogico predefinito.
CARTELLA TRICOLOGICA
Dati relativi al paziente:
Cognome…………………………………………………….Nome…………………………………………………………
nato a………………………………………………età………sesso………altezza……….peso……………………
Residenza abituale:
Città……………………C.A.P……………….via………………………………………………………….n……………..
piazza…………………………….Telefono………………………………Altro…………………………………………
Nella seconda pagina l’anamnesi personale, fisiologica e patologica, mirata ad ottenere informazioni di interesse tricologico.
Anamnesi personale:
Anamnesi fisiologica di interesse tricologico…………………………………………………………………..
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Malattie pregresse di interesse clinico tricologico………………………………………………………….
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Malattie in atto di interesse tricologico………………………………………………………………………….
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Terapie non tricologiche in atto…………………………………………………………………………………….
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alimentazione………………………………………………………………………………………………………………
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Da quanto tempo perde i capelli……………………………………………………………………………………..
Ha mai perso i capelli a chiazze…………………………………………………………………………………….
I capelli sono colorati?……….colore naturale………………………………………………………………….
Ha fatto permanente?………..Altri trattamenti cosmetici………………………………………………….
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Terapie tricologiche effettuate precedentemente
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Nella terza pagina l’esame obiettivo, compendiabile con pochi tratti di penna, su schemi predefiniti, e con poche parole.
Nella quarta pagina lo schema classificativo-diagnostico ed un promemoria degli esami di base necessari caso per caso, il tutto evidenziabile con pochi tratti di penna.
Esami clinici minimi di base in caso di Effluvio in Telogen:
emocromo, sideremia, magnesiemia, zinchemia, protidogramma,
Ra Test, W. Rose, VDRL, HBsAg, HCV, VES, proteina C, esame delle feci, fT4, TSH.
Esami clinici minimi di base in caso di Effluvio in Anagen:
Ra Test, W. Rose, VES, anticorpi antinucleo, dosaggio urinario dell’acido vanilmandelico 24h.
Esami clinici minimi di base in caso di Defluvio in Telogen femminile:
in qualsiasi momento: fT4, TSH (tricogramma, esame microscopico dei capelli).
In fase follicolinica precoce: LH, FSH, prolattina di base ed a riposo, 17 beta estradiolo, progesterone, 17 OH progesterone, DHEA-S, Androstenedione, Testosterone.
Ripetere in fase luteinica: progesterone.
Esami clinici minimi di base in caso di Defluvio in Telogen maschile:
fT4, TSH, prolattina, (tricogramma, esame microscopico dei capelli).
Esami clinici minimi di base in caso di Defluvio in Anagen:
Ra Test, W. Rose, VES, anticorpi antinucleo, biopsia.
Esami clinici minimi di base in caso di capelli spezzati:
esame microscopico, emocromo, sideremia, magnesiemia, zinchemia, protidogramma, fT4, TSH.
Altri esami:
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Poi, su una quinta pagina staccata, si riportano i risultati degli esami di laboratorio e degli esami strumentali e si trascrive la terapia assegnata.
dati emersi dagli esami clinici effettuati
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dati emersi dagli esami semistrumentali
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terapia assegnata
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timbro e firma del medico
che ha compilato la cartella
Sarà poi prevista una scheda “intercalare”, analogamente concepita, per i controlli e le visite successive, con un nuovo esame obiettivo e l’aggiornamento terapeutico. Questa scheda sarà uguale alla pagina 3 sul dritto e uguale alla pagina 5 sul retro.
Associazioni di principi terapeutici nel defluvio in telogen
Abbiamo detto come la terapia di un defluvio in telogen (androgenetico) debba essere impostata sotto l’aspetto endocrino e sotto l’aspetto metabolico, è quindi razionale pensare che debba in ogni caso essere una terapia di associazione fra più principi terapeutici.
Oramai da tutti è conosciuta e citata la terapia di associazione con etinilestradiolo e ciproterone e l’associazione fra minoxidil e tretinoina ma in letteratura troviamo anche riferimenti sull’associazione di un estroprogestinico con lo spironolattone per via orale (Chapmam M.G.), sull’associazione di estrogeni e glucocorticoidi per via orale (Pochi P.E. – Saihan E.M.), sull’associazione di ciproterone orale ed estradiolo percutaneo (Kutten F.), sull’associazione topica di estrogeni ed antiandrogeni (Weirich G.).
In base alla nostra esperienza le terapie di associazione che uniscono uno, o più, farmaci attivi sulla via di controllo metabolico del capello (minoxidil, xantine, solfato di zinco etc) con uno, o più, farmaci in grado di agire sulla sua androgeno-estrogeno dipendenza (progesterone, ciproterone, spironolattone, solfato di estrone, estrogeni coniugati etc) danno i migliori risultati terapeutici.
Un esempio di associazione di più principi attivi per uso topico che può essere prescritto è la seguente:
(progesterone naturale 2%
(minoxidil 1,5%
(teofillina 0,5%
(alcol 70° q.b.
Uso:
2 ml circa una volta al giorno sulla parte alta del cuoio capelluto con breve massaggio
In questa associazione terapeutica il progesterone ha la funzione di inibitore locale del metabolismo del testosterone, il minoxidil quella di agire come fattore di crescita per le cellule della matrice del capello (tricocheratinociti), la teofillina ha la funzione di tenere alto il tasso intracitoplasmatico di cAMP del tricocheratinocita per inibizione della fosfodiesterasi.
Con questa associazione terapeutica per uso topico, fra il 1988 ed il 1990, abbiamo potuto documentare in studio aperto:
1) nei pazienti maschi una riduzione dei telogen prematuri all’esame microscopico nel 93% dei casi, una normalizzazione o un miglioramento netto del rapporto anagen/ telogen al tricogramma nel 89% dei casi, un aumento del numero dei capelli alla conta tricologica nel 24% dei casi,
2) nelle pazienti una riduzione dei telogen prematuri e la normalizzazione o il miglioramento del tricogramma nel 95% dei casi, l’aumento del numero dei capelli alla conta tricologica nel 64% e di questi nel 32% con effetti estetici apprezzabili ed apprezzati dalla paziente.
Una altra associazione di principi attivi che abbiamo usato con soddisfazione in soggetti selezionati è la seguente:
(solfato di zinco 3%
(minoxidil dicloridrato 2%
(mentolo 0,5%
(piridossina 0,3%
(teofillina 0,3%
(estrogeni coniugati 0,02%
(alcol 20° q;b.
In questa formulazione al solfato di zinco ed alla piridossina è affidata l’attività di inibire la 5 alfa riduttasi per blocco della NADPH2 riduttasi, ed agli estrogeni coniugati (essenzialmente estrone solfato ed equilina solfato) è affidata la protezione della fase anagen del capello. Il mentolo ha debole effetto vasodilatatore ed è presente nella formulazione per favorire la penetrazione transcutanea dei principi attivi.
Una altra associazione che utilizziamo soprattutto in presenza di forte seborrea è la seguente:
(progesterone 2%
(minoxidil 1,5%
(spironolattone 0,5%
(teofillina 0,3%
(mentolo 0,3%
(alcol 70° q.b.
La funzione dello spironolattone, nella formulazione, è chiaramente quella di competere per il recettore citosolico del diidrotestosterone e dell’androstandiolo, potenziando così, con un blocco sequenziale nel metabolismo del testosterone, l’azione antiandrogena topica del progesterone che si esplica a livello della 5 alfa reduttasi.
Il mentolo, oltre ad avere azione vasodilatante, maschera l’odore sgradevole dello spironolattone.
Una altra associazione per uso topico, che sembra essere molto attiva nelle forme di defluvio in telogen (androgenetico) sia maschile che femminile, a rapida evoluzione è la seguente:
(progesterone 2%
(minoxidil 2%
(minoxidil solfato 2%
(estrogeni coniugati 0,01%
(glicole propilenico 20%
(alcol 70° q.b.
Uso:
2 ml circa ogni 2 – 3 giorni sulla parte alta del cuoio capelluto con breve massaggio, la soluzione non verrà lavata per almeno 6 ore.
Non siamo in grado di fornire risultati statistici sugli effetti terapeutici di queste associazioni terapeutiche poiché il loro uso da parte nostra è ancora relativamente recente ed i casi seguiti con esami di controllo non ancora sufficientemente numerosi.
Vediamo ora alcuni esempi di ricetta, rispettivamente:
per un giovane con una alopecia frontoparietale fisiologica ma senza storia familiare di vera calvizie che “teme” di perdere i capelli ( quindi un placebo),
per un giovane con vera familiarità per calvizie e quindi a rischio di alopecia androgenetica,
per una donna affetta da ovaio policistico,
per una paziente affetta da deficit enzimatico surrenalico della 21 idrossilasi (quindi fortemente androgenizzante).
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dott. Andrea Marliani
medico chirurgo
Firenze
Firenze
23 settembre 1997
Sig. Paolo Stempioni
diagnosi: “placebo” per defluvio in telogen androgenetico frontoparietale maschile
(mentolo 0,5%
(ac salicilico 2%
(glicole propilenico 20%
(alcol 80° q.b.
di tale fai duecento millilitri
con contagocce:
due millilitri al giorno
con breve massaggio
per uso topico
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dott. Andrea Marliani
medico chirurgo
Firenze
Firenze
23 settembre 1993
Sig. Calvi Giovanni
diagnosi: defluvio in telogen androgenetico maschile
(progesterone 2,5% due,cinque%
(minoxidil base 2% due%
(minoxidil solfato 2% due%
(estrogeni coniugati 0,01% zero,zero-uno%
(glicole propilenico 20%
(alcol 80° q.b
di tale fai duecento millilitri
con contagocce:
due – tre millilitri a giorni
alterni, per uso topico
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dott. Andrea Marliani
medico chirurgo
Firenze
Firenze
23 settembre 1997
Sig.ra Calvi Giovanna
diagnosi: defluvio in telogen androgenetico femminile, per ovaio policistico
(progesterone 1,5% uno,cinque%
(minoxidil base 2% due%
(minoxidil solfato 2% due%
(estrogeni coniugati 0,01% zero,zero-uno%
(glicole propilenico 20%
(alcol 80° q.b.
di tale fai duecento millilitri
con contagocce
tre millilitri a giorni alterni
per uso topico.
Etinilestradiolo 0,35 mg + Ciproterone acetato 2 mg confetti
un confetto al giorno in terapia ciclica
di tre settimane con una di pausa.
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dott. Andrea Marliani
medico chirurgo
Firenze
Firenze
23 settembre 1997
Sig.ra Calvi Paola
diagnosi: defluvio in telogen androgenetico femminile, per deficit enzimatico surrenalico di 21 idrossilasi
(progesterone 3% tre%
(minoxidil base 2% due%
(minoxidil solfato 2% due%
(estrogeni coniugati 0,01% zero,zero-uno%
(glicole propilenico 20%
(alcol 80° q.b.
di tale fai duecento millilitri
con contagocce
due millilitri a giorni alterni
per uso topico.
Desametazone 0,5 mg compresse
una compressa ogni sera dopo cena.
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–> Se la nostra diagnosi è di defluvio in anagen, siamo chiaramente nell’ambito delle alopecie dermatologiche ad esito cicatriziale e patogenesi immunocondizionata: LED, lichen, pseudo area, follicolite decalvante etc.
La terapia sarà ovviamente condizionata dalla diagnosi, talvolta difficile anche all’esame istologico.
Una corretta diagnosi differenziale sarà però indispensabile per una terapia ben condotta, il cui scopo non potrà essere in questo caso quello di far ricrescere i capelli ma solo quello di fermare la malattia in atto per permettere poi una correzione chirurgica.
Esami clinici minimi di base in caso di “Defluvio in Anagen”
anamnesi ed esame obiettivo
biopsia,
Ra Test, W. Rose, VES, anticorpi antinucleo.
Riportiamo, sempre a titolo esemplificativo, due possibili ricette, con la terapia, per due diversi casi di defluvio in anagen: una follicolite decalvante e un LED alopecizzante.
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dott. Andrea Marliani
medico chirurgo
Firenze
Firenze
23 settembre 1997
Sig. Follicolonio Decalvati
diagnosi: follicolite decalvante
Minociclina capsule 50 mg
Una capsula dopo cena per 3 mesi
Ketoconazolo 200 mg compresse
Una compressa prima di cena per 7 giorni al mese
per 3 mesi.
Metilprednisolone fiale 40 mg
Una fiala intramuscolare ogni 15 giorni per sei
volte.
Levamisole 50 mg confetti
Un confetto dopo pranzo ogni 7 giorni per 20 settimane.
Betametasone lozione 0,05%
Usare la lozione per medicare giornalmente la cute
colpita dal processo infiammatorio.
Ketoconazolo 2% in base lavante
Come shampoo per uso abituale.
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dott. Andrea Marliani
medico chirurgo
Firenze
Firenze
23 settembre 1997
Sig.ra Leda Lupacchiotti
diagnosi: LED alopecizzante
Betametasone lozione 0,05%
Usare la lozione per medicare giornalmente
la cute colpita dal processo infiammatorio.
Idrossiclorochina confetti da 200 mg
Un confetto dopo cena per 100 sere.
Metilprednisolone fiale 40 mg
Una fiala intramuscolare ogni 10 giorni per sei volte
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–> Se la nostra diagnosi è di capelli spezzati, cioè sono capelli che si fratturano e che si riconoscono subito per la mancanza di bulbi, la nostra terapia dovrà essere, come sempre, causale e conseguente alla diagnosi: una tigna, una tricotillomania, una malformazione, congenita dei fusti piliferi o un danno acquisito per maltrattamenti “cosmetici” fisici e/o chimici.
Esami clinici minimi di base in caso di “Capelli Spezzati
anamnesi ed esame obiettivo
esame microscopico,
emocromo, sideremia, magnesiemia, zinchemia, protidogramma,
fT4, TSH,
Una diagnosi di tigna è comune e di solito facile, anche solo con l’esame clinico! Un esame microscopico ed un esame culturale potranno dare comunque ulteriori (utili?) indicazioni. I pazienti sono solitamente bambini pre puberi, più raramente anziani debilitati o soggetti immunodepressi. Ricordiamo che solo i dermatofiti, mai i lieviti, parassitano il capello spezzandolo. La terapia sarà, ovviamente, la prescrizione per os di antifungini ed in proposito noi diamo ancora la preferenza alla “vecchia” griseofulvina alla dose di 600 mg die per os a stomaco pieno per 40 giorni, se il paziente ha difficoltà a deglutire la compressa possiamo consigliare di tritarla finemente e mescolarla con panna o burro zuccherato. Ricordiamo che la griseofulvina può essere fotosensibilizzante e quindi ne eviteremo la prescrizione durante l’estate preferendo, stagionalmente e se il soggetto pensa di esporsi al sole, farmaci alternativi. quali ketoconazolo, terbinafina, itraconazolo etc. La terapia orale porta immancabilmente a guarigione e una terapia topica non è, a rigore, necessaria ma è tradizionalmente prescritta anche se, di fatto, inutile.
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dott. Andrea Marliani
medico chirurgo
Firenze
Firenze
23 settembre 1997
Sig. Fungo De Microspori
diagnosi: tigna microsporica
Griseofulvina micronizzata compresse da 600 mg
Una compressa dopo cena per 40 giorni.
Clotrimazolo lozione 1%
Una applicazione di poche gocce
due volte al giorno sulle chiazze
alopeciche fino a ricrescita dei capelli
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La diagnosi di tricotillomania invece non sempre è facile. La clinica comunque è di solito dirimente. Si tratta più spesso di bambini, ma anche di adulti, che più o meno coscientemente, attorcigliano, tirano e strappano ciocche di capelli con le dita. La tricotillomania si osserva con più frequenza nelle aree frontoparietali ed al vertice, in chiazze di forma irregolare e bizzarra, nelle quali i capelli sono assenti o spezzati come barba ispida. Se si asportano i capelli presenti nelle chiazze alopeciche, anche con una semplice lente o al microscopio, si potrà facilmente osservare che sono tutti anagen. Nei casi di diagnosi dubbia si potrà radere una piccola area di cuoio capelluto interessato dalla pseudo-alopecia ed, osservando la normale ricrescita dei capelli, avremo la certezza diagnostica! La terapia si baserà sulla “parola del medico”, sul colloquio con il paziente, sull’uso di ansiolitici e antidepressivi (di solito benzodiazepine e triciclici), dovrà essere personalizzata e talvolta affidata alla competenza del medico-psichiatra.
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dott. Andrea Marliani
medico chirurgo
Firenze
Firenze
23 settembre 1997
Sig. Strappo Meli
diagnosi: tricotillomania
Idrocortisone butirrato 1%
Usare la lozione per massaggiare
la cute delle chiazze ogni sera
e comunque quando si desideri,
invece di “titillare” i capelli.
Diazepam 1 ml = 5 mg (20 gocce)
15 gocce alla sera per 3 mesi.
Trazodone cloridrato 1 ml = 25 mg (gocce)
15 gocce tre volte al giorno per tre mesi.
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Se poi i capelli si spezzano per malformazioni congenite dei fusti piliferi o per alterazioni acquisite a causa di incongrui trattamenti cosmetici, clinicamente vedremo subito che i capelli sono fragili e che si fratturano fra le nostre mani mentre li esaminiamo e, al microscopio, potremo definire, classificare e quantitativizzare il danno. La terapia sarà, come sempre, conseguenza logica della diagnosi: dal semplice consiglio di trattamenti cosmetici poco aggressivi nei danni da cosmetico, comuni nelle donne, alla prescrizione di aminoacidi solforati nelle forme malformative, più comuni nei bambini.
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dott. Andrea Marliani
medico chirurgo
Firenze
Firenze
23 settembre 1997
Sig. Monilo Malfatti
diagnosi: moniletrix
Cistina levogira 500 mg
due compresse al giorno per 9 mesi.
Gelatina di collagene
due dosi al giorno per 9 mesi.
Olio di mandorle
Per impacco abituale!
Massaggiare la testa con l’olio
prima dello shampoo e lavare
poi via non prima di 20 minuti
usando uno shampoo-olio.
